Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (wali) :
Alamat (wali):
Baca Juga: Tata Cara Sholat Jamaah Idul Fitri: Baca Ini Pada Sela-Sela Takbir
Selaku orang tua/wali dari
Nama (siswa):
Kelas :
Memberitahukan bahwa siswa tersebut tidak dapat mengikuti pelajaran sekolah seperti biasa dikarenakan (sakit/izin).