Kepada Yth: (nama wali kelas beserta gelar)
Baca Juga: Contoh Surat Izin Tidak Masuk Sekolah Untuk SD, SMP dan SMA dengan Bahasa yang Baik dan Benar
Lampiran: (keterangan sakit dari dokter jika ada)
Alamat: (nama sekolah dan alamat sekolah)
Assalamualaikum wr.wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:
Alamat: